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IMPORTANTE
É obrigatório o número do protocolo de atendimento no qual tenha sido acordado entre as partes a realização do atendimento (consulta médica, exames, terapias e outras consultas, procedimentos ambulatoriais, honorários médicos em internação ou não, OPME, etc.) de forma particular, para posterior reembolso da Operadora, para fins de cumprimento dos prazos previstos na Resolução Normativa (RN) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n° 566/2022, salvo nos casos de liminar judicial ou de urgência/emergência.

Para a análise e pagamento do reembolso, referente às despesas "cobertas contratualmente", é necessária a apresentação da documentação original e completa, devendo ser entregue no atendimento presencial, virtual (portal na Internet: https://www.unimedfortaleza.com.br/canais-atendimento#fale-conosco) ou por correspondência no endereço Av. Santos Dumont, 949, Centro, Fortaleza-CE, CEP 60150-160, com o assunto "Reembolso" informado no respectivo envelope. A documentação incompleta ou procedimentos não reembolsados não serão recebidos ou, se enviados por correspondência, serão devolvidos.

Conforme disposição legal (Lei 9656/98, art. 12, inciso VI e art. 10, da RN 566/2022), o prazo para o reembolso é de até 30 dias (corridos), após a entrega completa da documentação adequada.

Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário (cf. art. 10, § 3° da RN ANS n° 566/2022).

Para receber seu reembolso com agilidade mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados. Em casos de inconsistências nos dados cadastrais (Banco, Agência, Conta Corrente ou Poupança, CPF e Nome do Titular do Plano), a solicitação de reembolso será devolvida. Em caso de atendimentos em favor de beneficiário menor de idade, o recibo e Nota Fiscal devem conter o nome do beneficiário, especificando o nome do responsável financeiro. Vale destacar que a nota fiscal comprova a realização do serviço e o recibo comprova o pagamento, dessa forma a nota fiscal é obrigatória em caso de Pessoa Jurídica (exceto a instituição isenta de emitir. Neste caso, apresentar declaração de isenção, com fundamentação jurídica).

O referido formulário é individual e deverá ser utilizado um para cada beneficiário atendido. A solicitação de reembolso poderá ser realizada pelo responsável financeiro do contrato. Caso o responsável financeiro autorize um terceiro a receber o reembolso, ele deverá: autorizar de forma expressa este recebimento no próprio formulário de reembolso, com reconhecimento de firma e apresentar o documento de identificação com foto e CPF (cópia) do terceiro. Em caso de dúvidas ou maiores esclarecimentos, entrar em contato com a Unimed Fortaleza, através do Whatsapp no número 3209-1818, através da nossa Central de Atendimento ao Cliente, no número (85) 4020-2111 ou de forma presencial.

Estou ciente de que:
1. A UNIMED FORTALEZA, enquanto controladora dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis compartilhados, possui legitimidade para o tratamento, com base nas hipóteses legais do Art. 7, inciso II e V e Art. 11, inciso II, alíneas "a" e "d" da LGPD.

2. Você deverá manter o sigilo dos dados em relação à terceiros e utilizá-lo de modo individual e intransferível, não disponibilizando, divulgando ou compartilhando sua senha ou qualquer mecanismo de autenticação com quem quer que seja. Caso suspeite que a confidencialidade de sua senha foi violada, você deverá proceder imediatamente sua troca ou atualização o mais rápido possível.

2.1. Você está ciente e reconhece que todos os acessos e operações bem-sucedida são interpretados como sendo de sua responsabilidade, inclusive aqueles derivados de uso indevido ou divulgação desta para terceiros.

2.2. Os dados pessoais e dados pessoais sensíveis fornecidos por meio deste sistema, mediante o envio de documentos digitalizados obrigatórios, destinam-se ao processamento de pedidos de reembolso.

2.3. A funcionalidade de solicitação de reembolso via portal Minha Unimed é apresentada à Você na maneira como está disponível, podendo passar por aprimoramentos e atualizações sem a necessidade de prévio aviso.

2.4. A UNIMED FORTALEZA se compromete a preservar, envidando esforços razoáveis, para que as informações sejam disponibilizadas de maneira clara, completa, precisa e suficiente, de modo que exista uma correta percepção do que está sendo solicitado.

3. Você é responsável pela integridade e veracidade das informações fornecidas tanto via portal Minha Unimed quanto aquelas apresentadas presencialmente, respondendo cível e criminalmente pelos efeitos advindos de uso irregular de informações de terceiros ou informações falsas.

4. A UNIMED FORTALEZA poderá recusar, não aprovar, cancelar ou limitar quaisquer solicitações se você não fornecer dados corretos e adequados.

5. Os dados pessoais e dados pessoais sensíveis utilizados nessa funcionalidade serão tratados de forma segura e adequada. Em caso de dúvida, acesse nossa Política de Privacidade através do link: https://www.unimedfortaleza.com.br/politica-de-privacidade.

DECLARAÇÃO
(*) CÓDIGO PENAL. "Estelionato. Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, de quinhentos mil réis a dez contos de réis. [...] Falsificação de documento particular. Art. 298 - Falsificar, no todo ou em parte, documento particular ou alterar documento particular verdadeiro: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa. [...] Falsidade ideológica. Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, de quinhentos mil réis a cinco contos de réis, se o documento é particular. [...] Uso de documento falso. Art. 304 - Fazer uso de qualquer dos papéis falsificados ou alterados, a que se referem os arts. 297 a 302: Pena - a cominada à falsificação ou à alteração.".

Ao prosseguir com a assinatura, você concorda com todas as condições e obrigações estabelecidas neste formulário, bem como declara a veracidade das informações apresentadas.

Ao assinalar, você concorda e declara estar ciente de todas as condições e obrigações estabelecidas neste Termo, bem como no Termo e Condição de Uso do Portal Minha Unimed.

DECLARO, sob as penas da lei (*), a veracidade de todas as informações contidas no presente formulário e nos documentos que apresento em anexo, os quais estão em plena conformidade à indicação do checklist acima preenchido e desde já AUTORIZO a sua tramitação para o processamento do reembolso solicitado.

DECLARO estar ciente que eventuais incorreções nos dados bancários ou outros dados necessários para o reembolso implicarão na suspensão da tramitação do procedimento e na recontagem de prazos após devidamente corrigidas as inconsistências.

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