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Para se manter em conformidade com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Unimed Fortaleza manteve sua responsabilidade em avaliar, analisar e identificar processos de melhoria.
Na Pesquisa de Satisfação de Beneficiários da ANS em 2024 (ano-base 2023), no que diz respeito à avaliação geral do plano de saúde, 70% dos entrevistados responderam que o consideram bom ou muito bom. Quanto à recomendação para outras pessoas, 64% afirmaram que recomendariam ou definitivamente recomendariam o plano de saúde da Unimed Fortaleza para amigos e familiares.
Esse resultado reflete o intenso trabalho diário da operadora para encantar e proporcionar a melhor experiência aos seus clientes.
A Unimed Fortaleza ampliou a atuação do Escritório da Qualidade e Segurança do Paciente, que antes contava com uma atuação focada na rede própria. Com isso, tornou-se possível estabelecer um processo de organização e controle dos mais de 500 documentos somente no âmbito da operadora, contribuindo para a padronização de processos e, consequentemente, para a agilidade no monitoramento.
Também foi possível implantar o fluxo de notificações de melhorias sobre o qual foram treinados 505 profissionais, entre colaboradores (432) e gestores (73).
Com essa ampliação, a Unimed Fortaleza iniciou sua preparação para o Programa de Acreditação das Operadoras, disposto pela Resolução Normativa (RN) n° 507 de 2022, da ANS.
Nesse contexto, 83 colaboradores foram treinados pela Faculdade Unimed sobre a RN e foi realizada uma auditoria diagnóstica em toda a operadora, que envolveu mais de 25 áreas e diversos processos. A Unimed Fortaleza constituiu 4 times de excelência, com o intuito de conduzir a implantação do Programa:
Foi criado também o Programa de Influencers da Qualidade, para formar guardiões que contribuam ativamente na implantação da RN 507. Atualmente, há 35 influencers representando as gerências da operadora e sendo protagonistas desse projeto.
Em 2024, a Unimed Fortaleza constituiu, ainda, uma comissão de governança clínica para elevar a qualidade das suas redes prestadora, própria e credenciada, com discussões e iniciativas voltadas para a eficiência clínica, o gerenciamento de riscos, as auditorias e a epidemiologia.
De maneira geral, a operadora provê, por meio do Sistema de Gestão da Qualidade, atividades e processos para:
No âmbito da rede própria, a Unimed Fortaleza mantém cerca de 4.147 documentos gerenciados padronizando processos, diretrizes e procedimentos. As notificações de melhorias, que já eram uma prática nas unidades, também foram fortalecidas com o treinamento de 910 colaboradores, gestores e corpo clínico. O número de notificações abertas ao longo de 2024 foi de 6.448. Para melhor gerir os riscos assistenciais, a operadora realizou o mapeamento das principais áreas, totalizando 19 mapeamentos.
GRI 3-3
A Unimed Fortaleza tornou-se a primeira rede de saúde no Brasil a receber a acreditação internacional do programa Qmentum International (QGA), um processo que avalia a qualidade do atendimento e a segurança do paciente em toda a rede. Anteriormente, apenas o Hospital Unimed possuía essa certificação e já era reconhecido com o nível Diamante.
Em setembro, a operadora alcançou a Acreditação Ouro em toda a sua rede de atendimento e o Hospital Unimed Sul foi reconhecido com o nível Platinum, um dos níveis mais elevados do sistema de avaliação, atestando a excelência em gestão e cuidado com o paciente.
A acreditação é um processo isento e voluntário, voltado à melhoria contínua com foco na sustentabilidade das instituições e do sistema de saúde. O programa Qmentum International, responsável pela avaliação, emprega critérios estabelecidos globalmente por comitês técnicos especializados, com metodologias ajustáveis à realidade nacional.
O projeto impulsionou iniciativas em todos os recursos próprios, com entregas significativas, como:
Em junho de 2024, foi contratada uma enfermeira auditora especializada para realizar a análise técnica do processo de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). A profissional trouxe contribuições significativas, resultando em melhorias substanciais no acompanhamento e controle das demandas. Sua atuação intensificou o número de impugnações, o que tem se mostrado essencial para garantir a conformidade e a precisão das informações.
Os resultados alcançados demonstram uma gestão mais eficiente e assertiva, com maior agilidade no processo de ressarcimento ao SUS e impactando positivamente no atingimento das metas estabelecidas.
GRI 2-25
A Unimed Fortaleza disponibiliza para seus beneficiários a Ouvidoria como instância de mediação de conflitos, que atua em cada manifestação, levando em consideração não só os normativos vigentes, mas também o relato dos clientes. Após tratativa da reclamação, a causa-raiz é identificada com o propósito de sinalizar as oportunidades de melhorias nos serviços da operadora, sendo este um diferencial em relação aos recursos externos.
A Ouvidoria é composta por dois núcleos de atividades:
- Equipe técnica exclusiva para a demanda da Ouvidoria:tem como principal atribuição assegurar a estrita observância das normas legais e regulamentares relativas aos direitos do beneficiário, em conformidade com a RN N.º 323/ 2013 - ANS.
- Célula de Informações Estratégicas: é responsável pelo monitoramento de indicadores internos e da agência reguladora, geração de relatório de demandas da área e demais informações ou atividades como as Recomendações da Ouvidoria.
Reanálise RN 395A ANS criou a RN 395 com o objetivo de melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde e garantir prazos de respostas rápidas aos beneficiários sobre as solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. Dentre as novas regras dessa normativa, destaca-se a nova atribuição quanto à reanálise de negativa das solicitações assistenciais.
Essa reanálise se dá mediante diligências junto aos contratos da operadora, documentação adotada, processos internos, ferramentas disponíveis, consultas às áreas envolvidas, legislação vigente e pareceres jurídicos, bem como os emitidos pela agência reguladora.
Após a apuração das informações, fundamentos e provas levantadas, há uma elaboração de parecer técnico para apreciação da Auditoria e/ou comissão de análise de demandas especiais e deliberação do posicionamento final da operadora.
As manifestações são recebidas pela Ouvidoria por meio de seus canais exclusivos, como o formulário no Portal Unimed Fortaleza, o e-mail: ouvidoria@unimedfortaleza.com.br e os telefones 0800 275 0625 ou 4020- 3333 (para ligações de celular).
Em 2024, a Unimed Fortaleza recebeu, pela Ouvidoria, 5.425 acionamentos, e o canal telefônico foi o mais procurado, representando 79% das demandas, seguido dos meios eletrônicos (e-mail e portal), com 21%. Em comparação ao ano anterior, houve um crescimento. Em 2023, foram registrados 5.290 acionamentos via telefone, ou seja, 84% do total. As demandas recebidas por e-mail e pelo portal representaram 16%.
A Assessoria Jurídica é composta por três coordenações: Contencioso, Contratos e Proteção de Dados, e Regulatório. Cada uma conta com o apoio especializado de renomados escritórios jurídicos e um quadro interno de profissionais desenvolvidos para o alcance dos resultados necessários à longevidade da cooperativa e de seus negócios.
Com a utilização dos seus controles internos e gestão de riscos, a área vem contribuindo para a solução de demandas sobre vários assuntos, visando resultados positivos, com foco na sustentabilidade econômico-financeira e no crescimento da Unimed Fortaleza projetada para o futuro.
Um importante marco foi a implementação das diretrizes relacionadas à Resolução Normativa (RN) 518, sobre a adoção de práticas de Governança Corporativa, Controles Internos e Gestão de Riscos, tendo sua comprovação atestada pela ANS, reforçando os princípios de transparência, equidade, prestação de contas e responsabilidade corporativa já contemplados na cultura da Unimed Fortaleza.
Os prestadores de serviços da Unimed Fortaleza precisam seguir critérios estabelecidos pela cooperativa, que em 2024, seguiu priorizando essa relação, especialmente, visando à manutenção de um bom relacionamento e à qualidade de atendimento aos seus beneficiários.
GRI 3-3
19
Hospitais
366
Clínicas
25
Laboratórios
2
Bancos de sangue
A Unimed Fortaleza gerencia uma rede credenciada composta, atualmente, por 19 hospitais, 366 clínicas, 25 laboratórios e dois bancos de sangue. A satisfação do cliente, a qualidade e a eficiência na prestação dos serviços foram grandes norteadores das ações de 2024. E para além de evoluir nas negociações com os prestadores, é fundamental entender e perceber a necessidade de cada beneficiário.
Dessa forma, seguindo a premissa de garantir a excelência na assistência, a operadora apresenta a visão dos seus clientes sobre os serviços prestados pela rede credenciada. Com base na pesquisa aplicada após cada atendimento, os pontos de fragilidade e os aspectos positivos são identificados e discutidos com cada prestador.